2024年3月13日，昆明市官渡区矣六街道渔村社区污水泵站发生一起中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失415万元。

事故发生后，省、市领导高度重视，相继作出批示，要求官渡区及市级相关部门妥善做好善后处置和家属安抚工作，迅速查明原因，追究责任，举一反三抓好整改。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）和《云南省安全生产条例》等法律法规规定，以及市人民政府工作安排，2024年3月25日，昆明市人民政府成立了由市滇池管理局牵头，市应急管理局、市公安局、市住房和城乡建设局、市人力社会资源保障局、市生态环境局、市总工会、市消防救援支队、官渡区政府、昆明排水公司等有关单位组成的事故调查组，并邀请市纪委市监委、市检察院派员参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、技术鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理和事故防范措施建议。

经调查认定，昆明官渡渔村污水泵站“3·13”中毒事故是一起因相关单位安全主体责任不落实，安全管理不到位，对有限空间作业存在风险认知不足，现场作业人员违规操作而导致的较大生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故涉及相关单位概况

1.昆明市官渡区矣六街道办事处（以下简称“矣六街道”）

系官渡区矣六下片区及福保片区村庄排水系统完善工程项目-矣六片区施工（渔村社区）项目（以下简称“渔村项目”）代建委托单位（委托人）。

2.云南睿城建设项目管理有限公司（以下简称“睿城公司”）

系渔村项目代建单位。

3.云南金沙江建设工程有限公司（以下简称“金沙江公司”）

系渔村项目施工总承包单位。

4.云南先和环保科技有限公司（以下简称“先和公司”）

5.云南湘顺源环保科技有限公司（以下简称“湘顺源公司”）

系先和公司的一体化泵站生产方、供货商，泵站安装维护维修实际实施单位，与先和公司未签订合同。三名死者均与湘顺源公司签订劳动合同，系湘顺源公司正式员工。

（三）事发项目建设情况

1.工程发包承包情况

官渡区矣六下片区及福保片区村庄排水系统完善工程是官渡区重点项目之一，实施目的是为了完善矣六片区及福保片区村庄基础设施建设，削减入滇污染负荷。工程位于官渡区矣六街道下片区渔村、关锁、矣六、自卫、王官（含回龙村、大罗家营、小罗家营）、塔密（杜家营小组）六个社区以及福保片区福保村、新河村。工程由官渡区水务局牵头负责项目的前期工作，2021年12月15日取得可研批复，2022年5月7日取得初设批复。六甲街道和矣六街道作为项目实施主体，负责组织开展项目建设和建成后的运行维护。

2022年3月，矣六街道与睿城公司签订项目代建委托合同。2022年6月，睿城公司与金沙江公司签订项目建设工程施工合同。2022年8月1日，项目开工建设。

2.污水泵站设备安装分包情况

2023年4月，金沙江公司将污水泵站设备供货及安装分包给先和公司，双方签订《供货合同》及《供货补充合同》。先和公司未参与实际设备生产及现场安装，从湘顺源公司采购设备，并由湘顺源公司进行设备现场安装及调试维修，双方未签订任何合同。

3.污水泵站建设情况

官渡区矣六街道渔村社区一组的1号污水泵站为渔村项目建设内容之一，该泵站主要用于收集渔村社区污水转输至渔村污水处理站进行处理。金沙江公司施工人员于2023年5月27日开始泵站基础开挖，7月4日完成沉井，7月18日完成井底商砼浇筑。湘顺源公司施工人员于10月18日完成了泵站集水池玻璃钢罐体吊装和2台污水泵的安装，11月23日完成控制柜安装，12月8日完成泵站维修、抽水调试。2023年12月23日进行单位工程验收，但未开展项目整体验收。2024年1月14日湘顺源公司施工人员再次检修泵站。

（四）事故发生经过

在污水泵站使用过程中，建设单位金沙江公司发现污水泵运行不正常，出水量偏少，随即通知合同供货商先和公司安排工人进行维修，先和公司随后通知污水泵站生产商（实际供货商）湘顺源公司安排工人进行维修。2024年3月13日上午9时许，湘顺源公司3名男性工作人员（梁某某、朱某、刘某）来到官渡区矣六街道渔村社区一组的1号污水泵站准备维修水泵，临时雇用1台吊车（司机杨某某）协助开展水泵吊运工作。12时许，开始吊运水泵，1名工人在地面指挥，1名工人未配备任何防护用具即下到井里（井直径2米，深6.4米）将污水泵吊运至地面维修。14时10分许，污水泵维修好后，1名工人（梁某某）在地面指挥，将污水泵吊运至井中，2名工人（朱某某、刘某）在未配备任何防护用具情况下再次下井进行安装。14时15分许，在地面指挥的梁某某呼叫井内作业人员无回应，也未配备任何防护用具就下到井中。吊车司机杨某某发现3名井下作业人员长时间无反应，遂到井边查看，呼喊工人无应答，仅看到一名工人在井内抬手摆了摆。杨某某立即向附近村民呼叫救援，并于14时22分拨打110报警，随后拨打了120、119。110、119接警后，立即调派人员赶赴现场开展救援。15时56分至16时14分消防救援人员将井下被困3人陆续打捞上井，经公安刑侦法医及120现场抢救判断，3人已无生命体征。

（五）事故现场情况

矣六街道渔村社区一组1号污水泵站为一体化污水泵站，泵站筒体为2米×6.4米，集水池、污水泵（2台污水泵，1用1备）、一把不锈钢爬梯等设施设备均集中在泵站筒体内。泵站筒体东北侧阀门井长1.4米、宽1.4米、深4.77米，泵站上与渔村污水来水管道相连，下接通渔村原位污水处理站进水管道，泵站筒体底板为钢筋混凝土现浇结构，上部设有盖板。泵站筒体具有空间有限、检修口狭窄、人员不易出入、自然通风较差并伴有不明有害气体的特点，对人身安全构成较大威胁，人员进入作业属于有限空间作业。事故现场未设置安全警示标识。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成3名现场施工人员死亡，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），直接经济损失415万元（不含事故罚款）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2024年3月13日14时22分，市公安局110指挥中心接警，在矣六街道渔村铁桥处，有人被沼气熏倒，需要120救助。14时26分指令120、官渡分局、矣六派出所前往处置，14时37分指令市消防救援支队前往处置，随后陆续指令官渡治安大队、特警四大队、官渡刑侦大队、刑侦支队一大队等部门出警。

14时32分市消防救援支队119指挥中心接警，立即调派官渡大队及矣六站、斗南站、特勤三站共9车42人携带气体侦检装备、漏电检测仪、移动供气源、深井救助及个人防护装备等救援器材赶赴现场处置，并启动全勤指挥程序。

14时50分官渡区应急管理局指挥中心接官渡区消防大队通报，立即联动区消防、公安、水务、住建、民政、街道等部门赶往现场开展应急处置工作，15时17分将信息书面上报区委办、区政府总值班室和市应急局指挥中心，并按照市应急局要求将事故信息通过“应急指挥综合业务系统”上报省应急厅。15时29分市应急局将事故信息书面上报省应急厅。

接到事故报告后，官渡区委、区政府和市应急局领导高度重视，区政府主要领导、分管领导和市应急局相关领导第一时间赶往现场指导开展应急救援工作。

（二）事故现场应急处置情况

14时45分矣六消防站救援人员到达现场。 14时47分消防指挥员对现场进行勘察，井下有污水，深度无法判断，从地面目测井深约6米，井内结构为设有一部长梯，井壁上有铁网，一个抽水泵被吊车吊起悬挂于井内距离地面约4米处，并遮挡视线，有污水不断流入井内，无法观测到3名被困人员的具体位置，指挥员立即对现场知情人进行询问。14时52分消防斗南站救援人员到达现场，使用复合气体探测仪利用绳索将其下降至井内进行检测，经检测，井内硫化氢气体浓度超过了报警下限，浓度为23.1PPM（35mg/m3）、可燃气体浓度在爆炸下限的1.4%。15时02分消防特勤三站救援人员到达现场，随即官渡大队指挥员会同矣六站、斗南站、特勤三站指挥员成立现场指挥小组，共同评估救援风险、制定救援方案，特勤三站利用漏电探测仪进行检测，发现有漏电风险，指挥员命令一名消防员穿戴好个人防护装备后下井将水泵拉出地面，打开通道，以便开展后续的救援工作。15时35分救援人员利用现场吊车吊臂制作锚点，使用电动绞盘下降至井内，侦查井内环境及被困人员情况。15时44分侦查结束，出井后反馈，水深大约30厘米，在井底处3名被困人员相互埋压在一起，被困人员无反应。指挥员决定利用绳索救援系统将被困人员转运至地面。15时49分特勤三站1名救援人员在穿戴好个人防护装备后携带救援工具下井进行被困人员挂接并做好转运保护。至16时15分救援人员完成任务返回至地面，救援结束。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治

15时56分救援人员将第1名被困人员（朱某某）转运至地面，并移交120医护人员抢救，救援人员更换气瓶并做第二次下井救援准备。16时01分经医护人员抢救诊断，朱某某已无生命体征。16时02分救援人员再次下井进行救援，16时09分第2名被困人员（刘某）转运至地面并移交120医护人员抢救。16时13分经医护人员抢救诊断，刘某已失去生命体征。16时14分第3名被困人员（梁某某）转运至地面并移交120医护人员抢救。16时16分经医护人员抢救诊断，梁某某已失去生命体征。

2.善后情况

经官渡区政府“3·13”事故包保工作组组织协商，金沙江公司、先和公司、湘顺源公司三家公司达成协议，由三家公司共同缴纳赔偿金至街道代管账户，不足部分由湘顺源公司承担。

（四）事故应急处置评估

该起事故发生后，昆明市公安局110指挥中心、市消防救援支队119指挥中心接警后，立即快速做出反应，调派警力及消防救援人员赶往现场进行救援，官渡区应急局迅速联动区级部门、街道等赶往现场开展应急处置工作，市、区两级党委、政府统一指挥、统一调度和全面统筹责任落实到位，组织第一时间快速处置，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通。现场应急救援指挥得当，调动有序，应急救援队伍训练有素、技能过硬，救援装备物资保障到位，应急处置方案制定科学、规范、针对性强，现场处置得当，确保了救援人员绝对安全，杜绝了次生事故发生。

三、事故原因分析

通过查阅资料、现场勘验、检测鉴定分析，认定事故直接原因是：湘顺源公司3名作业人员违反“先通风、再检测、后作业”等有限空间安全作业规定，进入1号污水泵站作业，导致作业人员吸入污水泵站筒体内积聚的高浓度硫化氢中毒合并溺水死亡。

（一）直接原因分析

泵站筒体属于有限空间作业，具有空间有限、检修口狭窄，与外界相对隔离，自然通风较差，并伴有硫化氢等有毒有害气体，对人身安全构成较大威胁的特点。湘顺源公司3名员工违反“先通风、再检测、后作业”等有限空间安全作业规定，未采取安全防控措施，进入1号污水泵站作业，导致作业人员吸入污水泵站集水池内积聚的高浓度硫化氢中毒合并溺水死亡。

一是作业场所硫化氢气体浓度严重超标。1号污水泵站筒体内废水中的硫酸盐，在微生物异化作用下产生硫化氢。污水受水流冲击搅动以及人员作业扰动下，溶解于水中的硫化物、氯化物、氢化物在有限空间内持续快速释放，导致空气中硫化氢浓度骤增，达到可立即威胁生命和健康浓度（142mg/m3 ）以上[1] 。

二是有限空间作业风险辨识管控不到位。1号污水泵站筒体内自然通风不良，易造成有毒有害气体聚积，在该场所内作业属于有限空间危险作业[2]。作业人员未分析危险有害气体产生、聚积和释放的方式，未采取适当的气体检测方式对硫化氢浓度开展连续有效的监测[3]，未根据现场作业风险佩戴隔离式呼吸保护器具作业[4]。

三是未采取正确的安全防护措施而盲目施救。地面指挥的梁某某呼叫井内作业人员无回应后，在未对氧气、有毒有害气体进

[1] 根据《硫化氢职业危害防护导则》（GBZ/T 259-2014），硫化氢立即威胁生命和健康浓度 （简称 IDLH）为 142mg/m3（立即威胁生命和健康浓度指有害环境中空气污染物浓度达到某种危险水平，如可致命、可永久损害健康或可使人立即丧失逃生能力。

[2] 《工贸企业有限空间作业安全规定》第三条：本规定所称有限空间，是指封闭或者部分封闭，未被设计为固定工作场所，人员可以进入作业，易造成有毒有害、易燃易爆物质积聚或者氧含量不足的空间。本规定所称有限空间作业，是指人员进入有限空间实施的作业。

[3] 《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第5.2条：在作业进行中应监测作业场所空气中氧含量的变化并随时采取必要措施。在氧含量可能发生变化的作业中应保持必要的测定次数或连续监测。

[4] 《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第5.3.3条：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。

行检测以及未佩戴任何个人防护用品（隔离式呼吸保护器具等）的情况下，冒险进入泵站筒体内盲目施救，导致事故进一步扩大。

（二）事故相关检验检测和鉴定情况

调查组委托第三方专业检测机构对发生事故泵站中的污水

及气体进行了取样检测。检测机构依据应急管理部《有限空间作业安全指导手册》对污水泵站集水井中部分有毒有害物质进行检测后，并开展危险性分析，结果显示监测期间井内气体中硫化氢严重超标，井内污水中硫化物和氯化物超标，其中硫化氢（H2S）气体最高浓度和最浓低度分别为1510mg/m3、856mg/m3，分别超过有限空间作业条件上限浓度10mg/m3的150倍、85倍，已经具备致人闪电型死亡条件；污水中硫化物最高含量为16.1mg/L（标准上限为1mg/L），氯化物最高含量为119mg/L（标准上限

为10mg/L）。

（三）间接原因分析

1.湘顺源公司

一是自身不具备水利水电机电安装工程专业承包资质，承揽了污水泵站安装项目[5][6]。

二是违反安全生产规章制度和安全操作规程。未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应

[5] 《建筑业企业资质标准》第42.4.1：一级资质可承担各类水电站、泵站主机（各类水轮发电机组、水泵机组）及其附属设备和水电（泵）站电气设备的安装工程。第42.4.2：二级资质可承担单机容量100MW以下的水电站、单机容量1000KW以下的泵站主机及其附属设备和水电（泵）站电气设备的安装工程。第42.4.3:三级资质可承担单机容量25MW以下的水电站、单机容量500KW以下的泵站主机及其附属设备和水电（泵）站电气设备的安装工程。

[6] 《建设工程安全生产管理条例》第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。

急措施。未配备必要应急救援器材，现场安全防范措施缺失[7][8]。

三是未按规定对从业人员进行安全培训教育，未建立安全生产教育和培训档案，刘某、梁某某、朱某某不具备必要的安全生产知识，不熟悉掌握有限空间作业安全操作技能[9]。

四是作业人员未配备安全绳、通风设备、气体检测仪器、个人防护装备等必须用品开展有限空间作业[10][11]。

五是作业人员维修过程中未执行集水池隔绝断流、封堵管道、关闭闸门、水冲洗、排净设施设备内剩余污水和通风等操作规范要求[12]。

2.先和公司

一是不具备水利水电机电安装工程专业承包资质，承接了污水泵站安装项目，并将工程转包给同样不具备相应资质的湘顺

[7] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[8] 《云南省安全生产条例》第二十一条:生产经营单位进行高处作业、有限空间作业、危险物品充装和接卸作业、危险场所动火作业等危险作业，应当严格执行操作规程，落实安全措施，加强现场安全管理。

[9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

[10] 《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）第5.3.3条：作业人员必须配备并使用空气呼吸器或软管面具等隔离式呼吸保护器具。严禁使用过滤式面具。第6.2条：当作业场所空气中同时存在有害气体时，必须在测定氧含量的同时测定有害气体的含量，并根据测定结果采取响应的措施。在作业场所的空气质量达到标准后方可作业。

[11] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

[12] 住建部《城镇排水管渠与泵站运行、维护及安全技术规程》（CJJ68-2016）条文说明：“4.1.2 本条是强制性条文，必须严格执行。泵站的设施设备包括水泵、管道、闸阀门、集水井、压力井等，对机泵、管道、闸阀门、集水井、压力井等设施设备检查维护时,防硫化氢等有毒，有害、易燃易爆气体所采取的安全防护措施主要是：气体检测、隔绝断流、封堵管道、关闭闸门、水冲洗、排净设施设备内剩余污水和通风等；”

源公司[13][14][15]。

二是未与湘顺源公司签订合同，未签订专门的安全生产管理协议约定各自的安全生产管理职责[16]。

三是公司未建立安全生产规章制度和操作规程，未配备专职或兼职的安全管理人员，开展安全生产管理工作[17]。

四是对湘顺源公司现场作业人员开展检维修作业时未履行安全管理职责，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施[18]。

[13] 《建筑业企业资质标准》第42.4.1：一级资质可承担各类水电站、泵站主机（各类水轮发电机组、水泵机组）及其附属设备和水电（泵）站电气设备的安装工程。第42.4.2：二级资质可承担单机容量100MW以下的水电站、单机容量1000KW以下的泵站主机及其附属设备和水电（泵）站电气设备的安装工程。第42.4.3:三级资质可承担单机容量25MW以下的水电站、单机容量500KW以下的泵站主机及其附属设备和水电（泵）站电气设备的安装工程。

[14] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。......。

[15]《建筑工程施工发包与承包违法行为认定查处管理办法》（建市规[2019]1号）第八条：存在下列情形之一的，应当认定为转包，但有证据证明属于挂靠或者其他违法行为的除外：（一）承包单位将其承包的全部工程转给其他单位（包括母公司承接建筑工程后将所承接工程交由具有独立法人资格的子公司施工的情形）或个人施工；

[16] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条:......生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[17] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条：矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。

[18] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

3.金沙江公司

一是公司将工程违法发包给不具备相应资质的先和公司[19]，

未与承包单位签订专门的安全生产管理协议和在合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调、管理[20]。

二是未教育和督促外来施工单位从业人员严格执行安全管理制度和操作规程；未向开展危险作业的人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施[21]。

三是维修作业期间，施工现场管理负责人未在现场履职[22]，未按相关规定履行事故现场施工作业审批程序，未严格执行操作规程、落实安全措施，管理人员安全意识淡薄[23]。

四是提供虚假签名的安全日志，安全监管工作流于形式。

[19] 《中华人民共和国建筑法》第二十九条:......禁止总承包单位将工程分包给不具备相应资质条件的单位。禁止分包单位将其承包的工程再分包。

[20] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条:......生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[21] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[22] 《建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班暂行办法》建质〔2011〕111号第十一条：项目负责人每月带班生产时间不得少于本月施工时间的80%。因其他事务需离开施工现场时，应向工程项目的建设单位请假，经批准后方可离开。离开期间应委托项目相关负责人负责其外出时的日常工作。

[23] 《云南省安全生产条例》第二十一条:生产经营单位进行高处作业、有限空间作业、危险物品充装和接卸作业、危险场所动火作业等危险作业，应当严格执行操作规程，落实安全措施，加强现场安全管理。

4.睿城公司

作为项目代建方，在建设工程代建委托合同中约定，代表街道办对项目建设安全等各方面实施全方面、全过程控制与管理，在项目建设过程中未全面落实安全生产主体责任，未对发包的工程进行统一协调、管理，督促承包单位有效落实各项安全措施[24]。对相关安全生产责任未履行到位，仅采用抽查的方式对代建项目开展巡查。对基本完成建设、未验收和提前运行的项目放松了后续监管，存在监管漏洞。

5.矣六街道

一是对辖区建筑工地安全生产监督管理责任落实不到位，对高风险等级企业安全监管工作重要性认识不足，落实安全风险防控和安全隐患整治不到位，开展安全风险辨识管控和隐患排查治理工作不深不细。

二是未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，对睿城公司（代建方）、金沙江公司履行有限空间作业安全风险防控措施的督促检查不到位[25] 。

[24] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条:......生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

[25] 《中华人民共和国安全生产法》第九条第二款：乡镇人民政府和街道办事处，以及开发区、工业园区、港区、风景区等应当明确负责安全生产监督管理的有关工作机构及其职责，加强安全生产监管力量建设，按照职责对本行政区域或者管理区域内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，协助人民政府有关部门或者按照授权依法履行安全生产监督管理职责。

三是街道办事处内部对辖区内建筑工地有限空间作业的监

管职责不清，未充分认识到辖区工程项目涉及有限空间作业风险较高，未督促监督相关企业做好安全管理工作。

6.官渡区水务局

作为行业主管部门，未认真履行行业安全管理职责，贯彻落实“管行业必须管安全”要求不力，学习宣传安全生产法律法规、行业标准、规范、安全知识等方面力度不够，指导有限空间安全作业工作不到位，对行业安全指导不力，督导不到位，未及时发现安全隐患[26] 。

7.官渡区委、区政府

未统筹好发展与安全的关系，未认真贯彻落实“党政同责、一岗双责”的要求，安全生产工作领导不力，安全风险评估与论证机制不完善，安全风险研判能力不足，统筹安排安全生产不够全面细致，对重大事故隐患专项排查整治督办不到位。督促街道、区级有关部门安全生产监督管理不力，现场检查对安全工作只提原则要求，检查流于形式，导致安全生产制度落实失管失控。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）免于追究责任人员

梁某某、朱某某、刘某系湘顺源公司工作人员。朱某某、刘

[26] 《中华人民共和国安全生产法》第三条第二款：安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全，强化和落实生产经营单位主体责任与政府监管责任，建立生产经营单位负责、职工参与、政府监管、行业自律和社会监督的机制。

某两人未认真辨识污水泵站井存在的安全风险隐患，缺乏防范能力和判断能力，在未经检测和排除有毒有害气体，也未配戴防护设备的情况下，擅自进入有毒有害有限空间内违章作业。当梁某某发现有人倒在井内的异常情况时，未采取任何防护措施和穿戴防护用具便下井盲目施救，导致事故扩大。梁某某、朱某某、刘某对事故发生负有直接责任，但鉴于三人已在事故中死亡，不予追究责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

湘顺源公司法定代表人邹某于2024年3月22日被市公安局官渡分局采取监视居住的强制措施。

（三）建议移交司法机关处理人员

1.金沙江公司项目副经理青某某，不熟悉公司安全教育培训、有限空间作业和安全技术交底制度规定，在外来施工单位进场作业时，仅口头提醒作业人员，未严格执行公司关于有限空间作业许可及安全防范措施等要求，加强现场安全管理，对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案调查。

2.湘顺源公司法定代表人邹某，未依法履行安全生产主要负责人职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并落实安全生产教育和培训计划，保证被派出的刘某、梁某某、朱某某具备必要的安全生产知识，熟悉掌握有限空间作业安全操作技能。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案调查。

3.先和公司法定代表人姚某某，未依法履行安全生产主要负责人职责，没有履行安全管理职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。未配备专职或兼职的安全管理人员对其使用的第三方作业人员履行安全管理职责，未向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。将合同约定由其负责采购的一体化污水泵站的设备供应、安装、调试及质保期内的检维修全部转给其他单位。对事故发生负有管理责任，涉嫌犯罪，建议移交司法机关立案调查。

（四）对有关公职人员的处理建议

对有关公职人员追责问责的处理，移交市纪委市监委办理。

（五）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

1.白某某，金沙江公司法定代表人，没有建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》，建议由官渡区应急管理局进行处罚。

2.金沙江公司，将一体化污水泵站的设备供应、安装、调试及质保期内的检维修发包给不具备相应资质的先和公司，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议和在合同中约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产统一协调、管理，未教育和督促外来施工单位从业人员严格执行公司的安全管理制度和操作规程，未向外来施工单位开展危险作业的人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，维修作业期间施工现场管理负责人未在现场履职，未按相关规定履行事故现场施工作业审批程序，未严格执行操作规程、落实安全措施，违反《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

3.先和公司，不具备水利水电机电安装工程专业承包资质承接了污水泵站安装项目，并将工程转包给同样不具备相应资质的湘顺源公司，未与湘顺源公司签订合同，未签订专门的安全生产管理协议约定各自的安全生产管理职责，公司未建立安全生产规章制度和操作规程，未配备专职或兼职的安全管理人员对其使用的第三方作业人员履行安全管理职责，未向作业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，违反《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

4.湘顺源公司，自身不具备水利水电机电安装工程专业承包资质承揽了污水泵站安装项目，未按规定对从业人员进行安全培训教育并建立安全生产教育和培训档案，派出的刘某、梁某某、朱某某不具备必要的安全生产知识、不熟悉掌握有限空间作业安全操作技能，未向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未配备必要应急救援器材，未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反《中华人民共和国安全生产法》建议由官渡区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》进行处罚。

5.睿城公司，作为项目代建方，在项目建设过程中未全面落实安全生产主体责任，未对发包的工程进行统一协调、管理，督促承包单位有效落实各项安全措施，对相关安全生产责任未履行到位，仅采用抽查的方式对代建项目开展巡查，对基本完成建设、未验收和提前运行的项目放松了后续监管，存在监管漏洞，违反了《中华人民共和国安全生产法》对事故发生负有责任，建议由官渡区应急管理局进行处罚。

（六）其他处理建议

1.建议责成矣六街道党工委、办事处分别向官渡区委、区政府作出书面检查；

2.建议责成官渡区水务局向官渡区委、区政府作出书面检查；

3.建议责成官渡区委、区政府分别向昆明市委、市政府作出书面检查。

（七）建议进一步调查的违法行为

调查中发现，湘顺源公司提供的检验证书均存在与其提供产品检验报告不符的情况，如其中编号为TJ202200467 的泵站一体化筒体《检验报告》，经查证，实际证书检验样品为给水用抗冲改性聚氯乙烯（PVC－U）管材，与湘顺源公司提供的产品检验报告不符，该污水泵站所安装的设备设施产品检验证书涉嫌存在造假行为，建议移交官渡区市场监督管理局进行调查处理。

五、事故主要教训

（一）安全发展理念没有树牢。

党的十八大以来，习近平总书记高度重视安全生产，多次强调“要牢固树立安全发展理念”，要求各级党委政府把自己职责范围内的风险防控好，加快完善安全发展体制机制，补齐相关短板，积极做好防范化解重大风险工作。官渡区相关部门未牢固树立安全发展理念，统筹发展和安全监管不力，存在重发展轻监管现象。

（二）企业安全生产管理混乱。

涉事相关企业未认真落实《中华人民共和国安全生产法》等法律法规。金沙江公司将矣六街道办事处渔村社区1组污水泵站的设备供应及安装工程违规承包给不具备设备安装资质的先和公司，先和公司又将工程整体转包给不具备设备安装资质的湘顺源公司。湘顺源公司作为实际实施安装的单位，未对事故中的三名遇难作业人员开展过任何有限空间安全教育培训及危险因素、应急措施告知，未配备任何开展有限空间作业所必须的防保用品及设备，未遵守“先通风、再检测、后作业”的作业规定，导致作业过程中3人最终身亡的严重后果。事故暴露出，企业安全链条脱节，三家企业之间缺乏信息互通，工作主动性不强，企业主体责任落实不到位。

（三）下井作业人员存在麻痹思想、安全知识缺乏。

事故遇难的三名作业人员，一方面未接受过有限空间安全知识培训及下井前的安全作业交底，不掌握井下危险因素和应急措施，另一方面在多次下井作业后，思想产生麻痹，未采取任何防范措施，小风险酿成了大事故。

（四）盲目施救导致事故扩大。

事故发生过程中，井上工人在发现井下作业的两名工人情况异常时，在救援条件不具备的情况下，贸然下井救人，盲目施救，导致人员伤亡扩大。

六、事故整改和防范措施

（一）牢固树立安全发展理念。

各级、各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，进一步提高政治站位，牢固树立“人民至上、生命至上”理念，坚持安全生产底线思维和极限思维。进一步强化统筹发展和安全的理念，深入推进安全生产治本攻坚三年行动（2024-2026年），切实提高风险隐患排查整改质量，推动重大事故隐患动态清零，坚决遏制重特大事故发生，以高水平安全保障高质量发展。

（二）全面排查治理有限空间事故隐患。

官渡区委、区政府要深刻汲取事故教训，在全区范围内组织开展有限空间事故隐患排查整治，摸清底数、建立风险管理台账，做到不留死角、不留盲区；督促相关部门履行监管行业领域内有限空间作业的监管执法，依法严厉查处和打击违法违规作业行为。全市各级各部门要督促企业严格落实有限空间作业相关安全规定，结合企业自身业务实际，建立健全本企业有限空间作业安全生产制度和操作规程，明确有限空间作业审批人、现场管理人职责，全覆盖开展有限空间作业人员安全培训教育，对从事有限空间作业的现场负责人、监护人员、作业人员、应急救援人员进行专项安全培训，研判企业危险性较大的有限空间场所风险，建立管控清单。严格落实作业前安全技术交底、作业前准备工作查核、作业环境危险因素告知及应急措施要求，严格遵守“先通风、再检测、后作业”等有限空间作业安全规定，切实加强有限空间作业安全管理，严防同类事故再次发生。

（三）坚决堵塞建设工程安全监管漏洞。

住房城乡建设、交通运输、水利及其他有发包建设工程的部门，要加大对建设工程涉及企业的资质审批及动态监管力度，严厉查处擅自降低许可条件的行为；严格建设工程施工许可管理，严查不办理施工许可等法定建设手续、违法承接工程、转包挂靠、违法分包、违法违规施工、冒险作业等行为；加强对施工现场安全管理的检查，严格执行危险作业审批制度。

（四）切实推动提升企业安全生产保障和应急处置能力。

各级各部门要加大监督检查和指导帮扶力度，督促企业严格落实安全生产主体责任，为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动保护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。进一步强化对企业应急准备工作的监督检查，加强对各类生产经营单位应急预案编制、培训、演练、评估工作的督促指导，着力解决企业及其员工自救互救能力不足等问题。企业要加强从业人员安全教育和应急培训，深入开展警示教育，扎实开展应急演练。督促企业依法参加工伤保险，为从业人员缴纳保险费，有效保障从业人员权益。